气道管理中应用视频喉镜的优势和技术要点

在英国皇家麻醉医师学院和困难气道协会第4次全国调查项目（NAP4）报道的不良事件中，几乎一半与气管插管严重问题有关，包括气管插管失败、延迟气管插管和不能气管插管不能氧合（can't intubate can't oxygenate, CICO）状态。最近英国困难气道协会发布的2015指南强调了首次喉镜显露尝试的重要性，其方案A旨在获得最大的首次尝试气管插管成功的可能，如果首次喉镜显露尝试失败，则应限制喉镜显露尝试的次数和时间，以防止气道损伤和发展成为CICO状态。目前人们已经认识到，不理想的喉镜显露尝试是浪费尝试的机会，而且如果气管插管失败，随后每次喉镜显露尝试中成功气管插管的概率降低。鉴于多次气管插管尝试可导致患者严重缺氧和致命性并发症发生率增加，所以首次气管插管尝试成功对于患者的安全非常重要。

1　视频喉镜的优势

毫无疑问，视频喉镜是近年来麻醉实践领域的主要进展之一。目前最主要的挑战是确定在常规临床工作中应该将视频喉镜应用到何种程度及哪种视频喉镜的性能最好。从标准的Macintosh喉镜发展到视频喉镜就像是从非智能手机发展到智能手机一样。目前已有专家呼吁将视频喉镜作为气道管理的一线工具。在ASA气道管理特别工作小组的2013指南和英国困难气道协会的2015指南中，视频喉镜均被推荐用于困难气管插管处理。指南推荐所有的麻醉医师均应进行视频喉镜应用培训，并且在任何时候均可立即获得视频喉镜。尽管昂贵的价格可能会影响视频喉镜的临床普及程度，但人们预测，除了麻醉领域之外，视频喉镜在未来的急救气道管理领域也将占主导地位。人们热衷于视频喉镜的主要原因包括以下几个方面。

1.1　技术优势

视频喉镜具有许多技术优势。与标准Macintosh喉镜（直接喉镜）相比，视频喉镜能够给气管插管者提供更好的喉视野。喉视野的改善基于以下两个因素：配有Macintosh镜片的视频喉镜，其镜片远端的摄像机能够比直接喉镜提供更大的视野；对于配有极度弯曲镜片的视频喉镜，这种扩大的视野能够被其拥有的"拐角视野"能力所增强，并能观察到位于Macintosh镜片视野之外的气道结构。即使在轻微头颈部操作的情况下，视频喉镜亦可改善喉视野。因此，选择视频喉镜对预知或非预知的直接喉镜显露困难患者均有益。

应用视频喉镜实施气管插管时需要的操作用力明显小于使用直接喉镜，从而减少软组织和牙齿损伤的风险。当用作直接喉镜显露失败的救援工具时，视频喉镜具有较高的气管插管成功率。由于大多数困难气管插管是非预知性的，所以将视频喉镜作为一线工具不仅可降低发生困难气管插管的风险，而且在这种时间和氧合非常重要的情况下亦可避免更换气管插管工具。如果将视频喉镜用作一线工具，将使喉镜显露尝试的次数降至最低，非预知性困难气管插管将极少发生。

1.2　培训优势

视频喉镜具有明显的培训优势。当受训者实施喉镜显露操作时，培训者能够在显示器上看到气道结构，并根据解剖标志，指导受训者将镜片放置在理想的位置，以顺利完成气管插管操作。再者，培训者和受训者均可看到喉部图像，操作技术能够被实时优化，受训者独立完成气管插管的可能性更大。这对快速序贯麻醉诱导和具有缺氧危险的患者特别有效。现有的研究表明，训练初学者气管插管操作时应用视频喉镜较直接喉镜更为有效。

1.3　非技术性或人为因素相关性优势

视频喉镜具有明显的非技术性或人为因素相关的优势。在气管插管操作中，整个团队均可看到喉部图像，从而改善团队的合作和交流。麻醉助手能够非常容易地看到气管插管操作者正在进行的努力，并可预先判断下一步可能进行的操作，从而能够充分准备，以保证必要的设备立即可用。在实施环状软骨压迫时，麻醉助手能够即刻判断该操作是否改善喉显露状况或相反，以立即调整环状软骨压迫的方向和程度。

整个团队均可看到气管插管操作过程（而非仅是气管插管操作者），亦能提供临床管理方面的优势，曾有作者将其描述为"多人可视化"，尤其是将困难气道处理模式从"我"转变成为了"我们" ，这将提高气道管理期间患者的总体安全性。

1.4　记录优势

视频喉镜具有能够将气管插管操作记录转化成"数字化气道记录"的优点，这对培训（空闲时与受训者回顾）或作为法医文件记录的一部分非常有用。目前有人呼吁将所有患者视频喉镜显露中获得的视频资料整合进入麻醉信息管理系统，以保存和提供患者可用的影像资料。

1.5　在ICU中的优势

在给危重症患者实施气管插管时（例如在气道管理风险极高的ICU实施气管插管时），上述的这些视频喉镜优势可能更为重要。在NAP4报道中，ICU气道管理并发症的发生率高达手术室的60倍；而且与在手术室发生的气道管理并发症相比，在ICU发生的气道管理并发症更可能导致患者死亡或脑损伤（61%比14%）。最近的一项Meta分析显示，在ICU应用视频喉镜实施气管插管的首次尝试成功率是直接喉镜的2倍。而且至今最大一项比较视频喉镜和直接喉镜在ICU应用的最大倾向性评分匹配分析显示，应用视频喉镜伴有较高的气管插管首次尝试成功率和较低的并发症发生率。

1.6　其他优势

除了上述患者方面的优势之外，新近的证据显示视频喉镜亦对麻醉医师有益。与直接喉镜相比，应用视频喉镜时气管插管操作者总的身体姿势明显改善。

2　视频喉镜的类型

目前已经有大量的视频喉镜可以选用，而且其数量还在不断增长，同时现有的视频喉镜也在不断改良。这些视频喉镜大体能够被分为以下4类：①配有Macintosh镜片的视频喉镜，例如A.P. Advance视频喉镜、C-MAC视频喉镜、GlideScope MAC视频喉镜和McGrath MAC视频喉镜；此类视频喉镜最突出的优点就是镜片的弯曲度类似于标准喉镜，可作为标准喉镜使用，但显露声门时可能需要明显的口咽喉三轴线对齐和外部喉压迫操作。②配有极度弯曲镜片的视频喉镜，例如配有困难气道镜片的A.P. Advance视频喉镜、C-MAC D-镜片视频喉镜、GlideScope视频喉镜（包括Original、Cobalt和Ranger 3种类型）、McGrath视频喉镜以及配有标准镜片的非引导通道性King Vision视频喉镜和Airtraq喉镜等；此类镜片的使用仅需较小的屈曲或伸展患者头颈部即可在视频屏幕上观察到清晰的声门影像，而在直视下则不能。此类视频喉镜的主要局限性是在满意显露声门的情况下偶尔可发生插入气管导管困难。③配有引导通道镜片的视频喉镜（导引镜片型视频喉镜），例如Airtraq喉镜、Pentax AWS视频喉镜和King Vision视频喉镜；此类视频喉镜是将气管导管预先装在引导通道上，当声门处于显示器中心位置时，通过引导通道将气管导管插入气管。④配有标准Miller镜片的视频喉镜，目前有少数制造商提供配有小儿标准Miller镜片的视频喉镜，例如C-MAC视频喉镜和UEscope视频喉镜分别有Miller 0和1号镜片；由于喉镜片是直的，所以在显示器上观察到的气道图像类似于直视看到的结果。

必须指出，关于哪种视频喉镜的性能更好目前尚无定论。现有的证据主要集中在视频喉镜与直接喉镜性能的比较，有关不同视频喉镜相对性能比较的高质量证据则很少。在最近一项包括720例模拟颈椎固定患者的随机对照研究中，Kleine-Brueggeney等比较了6种视频喉镜（C-MAC D-镜片视频喉镜、GlideScope视频喉镜、McGrath视频喉镜、Airtraq喉镜、配有困难气道镜片的A.P. Advance视频喉镜和KingVision视频喉镜）的性能，结果显示气管插管的总成功率、喉视野和气管插管时间在各视频喉镜之间明显不同，而且C-MAC D-镜片视频喉镜和McGrath视频喉镜的首次尝试成功率最高，组织损伤发生率最低。这些结果提示视频喉镜镜片的设计对于其性能非常重要。

3　应用视频喉镜的要点

尽管视频喉镜具有许多患者和操作者方面的优势，但是在应用视频喉镜时仍可遇到其潜在性缺陷。然而，大多数缺陷通过合适的处理容易避免。笔者提出下列"视频喉镜应用要点" ，以期气管插管者从中获益。

3.1　有使用直接喉镜的经验不等于能够熟练应用视频喉镜

视频喉镜的操作技术与直接喉镜明显不同，特别是配有极度弯曲镜片和导引镜片视频喉镜的操作，加之许多视频喉镜制造商推荐的操作技术也明显各异。经验丰富的麻醉医师虽然能够熟练使用直接喉镜，但不能期望其在无培训和练习的情况下能够有效地应用视频喉镜。虽然一些研究报道视频喉镜的学习曲线非常短，但是Cortellazzi等发现熟练使用GlideScope视频喉镜需要大约76次气管插管操作。英国困难气道协会的2015指南强调，所有麻醉医师均需进行视频喉镜培训。

3.2　有使用一种视频喉镜的经验不等于能够熟练应用所有的视频喉镜

目前有许多不同设计的视频喉镜，并且不同视频喉镜需要各异的操作技术。例如C-MAC视频喉镜的操作技术与标准的Macintosh喉镜相同，而GlideScope视频喉镜则是要求沿口腔正中插入而不需要移动舌体位置，Airtraq喉镜和其他配有极度弯曲镜片的视频喉镜的插入深度和用力方向均与直接喉镜明显不同。这些工具的插入深度通常比直接喉镜浅，而且一旦插入至正确位置需要垂直向上提起镜片，而不是像直接喉镜那样是沿着镜柄轴线向上提起。这再次说明技术培训的重要性。

3.3　良好的视频喉镜显露不代表容易的气管插管操作

这个规则适用于所有的视频喉镜，特别是配有极度弯曲镜片和引导镜片的视频喉镜。

Lafferty等报道，采用视频喉镜实施气管插管时，获得声门显露仅是整个操作中"比较容易的部分" 。为了保证将视频喉镜获得的良好喉视野准确地转变为成功的气管插管，技术培训和规律练习以及采用专用的辅助装置是必要的。

配有极度弯曲镜片的视频喉镜虽然能够提供改善的喉视野，但却会阻碍对喉部的直视观察，从而要求常规应用气管插管辅助工具，以将气管导管前端准确地推送至声门，而应用这些器具不熟练则可导致气管插管失败和气道损伤。虽然一些视频喉镜制造商特别推荐并提供定制的插管芯，但目前大多数视频喉镜气管插管时应用普通插管芯。事实上，不佳的插管芯应用可增加气管插管中气道损伤的风险，特别是将气管导管绕过配有极度弯曲镜片视频喉镜的盲点时。

配有导管通道镜片的视频喉镜需要"理想的喉视野" ，部分的或不佳的喉视野将导致经过引导通道的气管导管偏离喉部。为了保证气管插管成功，这些视频喉镜也要求气管导管的类型和大小与相应的引导通道相匹配。

3.4　探条可能不是解决视频喉镜气管插管困难的良好方案

虽然麻醉医师对应用探条辅助直接喉镜气管插管的操作技术非常熟悉，并提倡联合应用视频喉镜和探条，但是该技术具有一些明显的缺点。当使用配有极度弯曲镜片的视频喉镜时，将探条插向喉部时其前端趋于变直，这容易导致插入失败，因其缺乏原始的树胶弹性探条的可塑性（"记忆"），而这在使用现代的一次性探条时尤其常见，应用预弯曲的插管芯则可维持气管导管弯曲与镜片形状相匹配。

应用配有引导通道镜片视频喉镜的一个特殊问题是：由于探条的直径较细，在跨过视频喉镜引导通道的弯曲时其趋于向后走行并进入食管。解决引导通道镜片视频喉镜气管插管中气管导管后向走行问题的可用方案是更换较大的气管导管或采用带有较小引导通道镜片的视频喉镜，这两种方法均可增加气管插管中气管导管的前向弯曲度。

3.5　必须根据指征选择视频喉镜

目前有关哪种困难气道选用哪种视频喉镜最为恰当的相关证据很少，但笔者提出以下实用性建议供参考。

如果视频喉镜是被用作直接喉镜气管插管失败的救援性工具，建议选择配有极度弯曲镜片（有或无引导通道）的视频喉镜，其可通过增加"拐角视野"而获得改善喉视野的机会。

如果视频喉镜是被用作培训，特别是培训初学者直接喉镜操作技术时，则建议选择配有Macintosh镜片的视频喉镜。亦可选择配有远离镜柄的独立显示器的视频喉镜，以使培训者能够更容易地观察受训者的动作，并能指导团队中的其他成员。

如果视频喉镜是被用于常规工作，最好选择配有Macintosh镜片或极度弯曲镜片的视频喉镜。如果视频喉镜是在院前地点使用，较好的选择是显示器连接在镜柄上的视频喉镜和配有在阳光直射下清晰可视显示器的视频喉镜。如果是在气道内充满血液或者是在气道严重污染的情况下应用视频喉镜，最好的选择是具有直接喉镜和视频喉镜双重功能的视频喉镜。在这种情况下，虽然视频喉镜的摄像机可被蒙雾或阻碍而导致图像不清，但是气管插管操作者可选择其备用的直接喉镜功能，而且无需再次喉镜插入尝试。

4　小结

总之，视频喉镜气管插管是麻醉技术发展的必然趋势。根据上述的视频喉镜优点，笔者支持将视频喉镜用于所有患者的气管插管操作。如果将视频喉镜用于所有的患者，那么应用视频喉镜的经验和技术无疑将会得到提高，并会降低气管插管尝试次数和相关并发症的发生率。目前将视频喉镜用于所有气管插管的最大障碍可能是成本问题。然而，当考虑到气道处理延迟、选择替代性技术以及气管插管困难或失败相关并发症的成本时，视频喉镜的费用或许微不足道。

引用: 李慧娴, 薛富善, 刘亚洋. 气道管理中应用视频喉镜的优势和技术要点 [J] . 国际麻醉学与复苏杂志,2017,38 (9): 769-772,797.